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异地就医费用宜纳入总额控制

2017-5-22 15:05:50  文章作者:www.xahrly.com  点击:


    医保费用支付总额控制(或者叫医保费用支付总额预算)是医保部门与医疗机构磨合出的控制过度医疗、逼制医疗费用过快增长的有效措施。目前,总额控制有两种模式,一是对每家医院的总额控制,如某医院某年的医保支付控制总额是8000万元、那医保对该医院超过8000万元以上的部分将不予支付。二是对统筹区城内医疗费用的总额控制。假定在某省本级医保经办范围内,某年的医保支付控制总额是10亿元,那么年底时各定点医院根据医保政策应该支付的基金总额相加为11亿元,则基金兑现率为10/11=91%;若应该支付的基金总额相加为9亿元,则基金兑现率为10/9=111%。相对而言,第二种模式能够更好地避免年终推诿病人、促进医院控制医疗成本,促进医院相互学习控费经验,也支持了病人“用脚投票”选择医院的权利。


    再说异地就医,虽然异地就医人员去的地方、去的医院相对集中,但每年、每月的病人数不均衡,费用不均衡。若不将其纳入总额控制范围,医院有可能按照利益最大化原则,对异地就医人员采用大处方,大检查等,甚至将本地医保控费的“损失”从异地就医人员处“找补”回来。此外,从实现全国统筹、从落实“首诊在基层”等不同角度看,也应将异地就医人员的费用纳入总额控制。


    当然,异地就医费用的总额控制,可以前3年的总费用为基数,按国家或就医地医保政策要求,按一定比例增长或下降。若发生就医地经办机构实际支付的费用高于总额控制的费用,则高出部分并入就医地的医保基金,若实际支付费用低于总额控制的费用,则就医地基金支付低于部分。而这些结算规则,应明确成为医保支付政策并体现在定点服务协议中。