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关于大额医疗有关问题的解答

2016-9-22 11:37:51  文章作者:www.xahrly.com  点击:


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依据【2012】关于开展西安市城镇职工大额补充医疗保险有关问题的通知,

一、 大额补充医疗保险待遇享受人员范围
参加城镇职工基本医疗保险并参加大额医疗补保险并参加大额医疗补助保险,切按时足额缴费的参保职工。
二、 大额补充医疗保险医疗费用补助范围
(一)门诊医疗费用补助范围和比例:
一个年度内,参保职工门诊施治肾透析、器官移植术后服用抗排斥药、恶性肿瘤放化疗,享受基本医疗保险政策规定的待遇后,个人医疗费用负担部分累计超过1500元以上至10000元的部分,由大额补充医疗保险补助40%。
(二)住院医疗费用补助范围和比例:
1、参保职工住院费用中符合基本医疗保险规定的统筹基金起付标准部分、起付标准以上个人按比例负担部分以及乙类药品个人自付部分,由大额补充医疗保险按医疗机构级别分别给予补助,即三级医疗机构补助20%、二级医疗机构补助30%、一级及以下医疗机构补助40%。
2、在一个年度内,参保职工因病住院治疗发生的符合医疗保险有关规定并超过大额医疗补助保险最高支付限额以上的医疗费用,由大额补充医疗保险补助95%。
三、门诊医疗费用补助流程
(一)申报资料:《西安市城镇职工基本医疗保险门诊特殊检查、治疗、病种费用报销单》(个人联)、《定点医疗机构门诊挂账票据》(个人联)、《定点零售药店门诊挂账票据》(个人联)、医保病历本;
(二)申报日期:每年1月15日至4月15日;
(三)申报地点:各医疗保险经办机构的人保健康联合办公结算窗口;
(四)申报方式:由各单位经办人统一收齐资料,填写《西安市城镇职工大额补充医疗保险门诊补助结算单》,在参保地所在医疗保险经办机构的人保健康联合办公结算窗口申报;
(五)办理时限:自提供完整材料之日起,人保健康联合办公室在30个工作日内完成费用补助。
四、住院医疗费用补助流程
(一)驻外人员住院费用补助流程
1.申报资料:《西安市城镇职工医疗保险住院费用报销单》(个人联)、医保病历本;
2.申报地点:各医疗保险经办机构的人保健康联合办公结算窗口;
3.申报方式:由各单位经办人统一收齐资料,填写《西安市城镇职工大额补充医疗保险住院补助结算申请表》,在参保地所在医疗经办机构的人保健康联合办公结算窗口申报;
4.办理时限:自提供完整材料之日起,人保健康联合办公室在20个工作日内完成费用补助。
(二)超大额最高支付限额以上的住院费用补助流程
1.申报资料:病案首页、长期临时医嘱单、费用清单、住院发票、医院级别证明(异地就医提供)、医保病历本、患者家庭地址及联系电话;
2.申报地点:各医疗保险经办机构的人保健康联合办公结算窗口;
3.申报方式:由各单位经办人统一收集资料,填写《西安市城镇职工大额补充医疗保险住院补助结算申请表》,在参保地所在医疗保险经办机构的人保健康联合办公结算窗口申报;
4.办理时限:自提供完整材料之日起,人保健康联合办公室在20个工作日内完成费用补助。
(三)在定点医疗机构挂账结算的住院费用补助流程参保职工因病情需要住院治疗的,先在定点医疗机构医疗保险管理办公室办理医保挂账手续,出院时,先结算基本医疗和大额补助保险,再结算大额补充医疗保险,参保职工只支付个人负担部分医疗费用,属于大额补充医疗保险支付部分费用由各定点医疗机构和人保健康联合办公室进行结算。