交通工伤中如何进行赔付?
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    交通工伤中如何进行赔付?

    2018-3-15 11:39:57  文章作者:www.xahrly.com  点击:

        在一起上下班途中交通事故工伤中,肇事者和工伤职工私下协商达成了赔偿协议,肇事方一次性赔付了20万元,包括工伤职工(受害方)住院期间的交通费、误工费、精神损失费及事故造成伤害的后期影响的各项费用等,但是赔偿明细中没有列出医疗费。现在该工伤职工要求工伤保险经办机构报销医疗费。我们认为第三方已经进行了赔付,肇事者和工伤职工在赔付中回避医疗费用,有恶意规避的嫌疑。由此,我们答复他已经发生的医疗费不予支付,后续的医疗费符合政策规定的由基金支付,不知道这样处理合适不?

     

        《社会保险法》第四十二条规定:“由于第三人的原因造成工伤,第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的,由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。”据此规定,在工伤事故构成民事赔偿时,应当由第三人承担的医疗费用不属于工伤保险基金的支付范围。由于《社会保险法》规定过于原则,对类似本例的问题并未作出规范,因而产生了适用的难题。

     

        从理论上看,《社会保险法》的规定属于强制性规范,个人之间的行为不应妨碍其规范的履行,因此不允许工伤职工与第三人通过协议规避《社会保险法》的适用。从制度层面来说,只要规定未经社保机构同意,工伤职工或其受益人不得放弃可以列人工伤保险基金支付范围的对于第三人的求偿权;未经社保机构同意而放弃的,工伤职工或其受益人不得向社保机构主张该项待遇,即可解决这一问题。

     

        由于在民事损失赔偿中,医疗费支出属于直接经济损失,在所有的赔偿项目中,赔偿人通常应当优先赔偿医疗费用,而在本例中,工伤职工与第三人协商放弃首要的赔偿项目,却主张相对次要的精神损害等费用,明显违背常理;事后又向社保机构主张医疗费用,其规避社会保险法、谋取不当利益的意图非常明显。因此,从法理上来说,应当认定第三人赔偿的费用中,首先包括医疗费用,即认定当事人的意思表示是不真实的,其真实的意思表示应当包括医疗费用。故而在第三人赔偿范围内,社保机构不予支付工伤医疗费用。基于同样的理由,后续的医疗费用只要在该赔偿范围内,社保机构都不应当支付。